Погляд японців на ідеального лікаря первинної медичної допомоги: якісне дослідження

Майко Оно,1 Масая Шинозука,2 Шіндзі Мацумура,3 Міяко Такахаші4 та Джозеф Грін5

1Центр сімейної медицини Північного Токіо, 2Токійський медичний кооператив, 3Міжнародний дослідницький центр медичної освіти, 4Відділ соціальної геронтології, Школа охорони здоров’я та медсестер, 5Вища медична школа та медичний факультет Токійського університету, Токіо, Японія

Анотація

Мета: дізнатися, що японці шукають у лікаря первинної медичної допомоги

Методи: Дизайн: на основі спільноти; зручність і теоретична вибірка, індивідуальні та групові інтерв'ю. Місце дії: Токіо, Японія. Обстежені: 35 осіб віком 28–89 років. Процедури: Було проведено три індивідуальних інтерв’ю та п’ять групових інтерв’ю (5–9 учасників). Кожне індивідуальне інтерв’ю тривало 1 годину, а кожне групове – 2 години. Усі сеанси записувалися на аудіокасети, а записи були дослівно розшифровані. Метод 0f аналізу: обґрунтована теорія (константний порівняльний метод).

Результат: чотири характеристики ідеального лікаря первинної медичної допомоги випливають із коментарів респондентів: фізична доступність (легкий доступ до лікаря, зручний графік); медична компетентність (професійні навички, поточні знання, зміцнення здоров'я, відповідне обладнання та допоміжний персонал); психологічна доступність (легкість спілкування, емпатія, повага до пацієнта); знайомство з пацієнтом (безперервність догляду, розуміння соціального контексту пацієнта). Ці характеристики подібні до характеристик інших країн.

Висновки: японці хочуть мати лікарів первинної медичної допомоги, які фізично доступні, медично компетентні, психологічно доступні та знайомі з ними. Методи, які використовуються для оцінки якості первинної медичної допомоги в інших країнах, також можуть бути застосовані в Японії. Ці результати також можуть інформувати про рішення щодо медичної практики та політики охорони здоров’я.

Ключові слова: комунальна медицина; родина; відносини лікар-пацієнт, лікарі, якісні дослідження

вступ

В Японії, хоча лікарі первинної медичної допомоги є широко доступними, система охорони здоров’я також дає більшості людей легкий доступ до спеціалістів.1 На відміну від деяких інших розвинутих країн, бар’єрів для самозвернення мало, і їх легко подолати. Хоча ця система надає доступ до медичної допомоги більшій частині населення, вона також сприяє «покупці лікаря» та іншим неефективним використанням медичних ресурсів.2–4 Одним із можливих рішень цих проблем є забезпечення того, щоб, наскільки це можливо, первинні лікарі задовольняють потреби та очікування своїх пацієнтів (і потенційних пацієнтів).5,6 Первинна медична допомога, тобто допомога, яку надають лікарі загального профілю, в Японії все ще знаходиться на дуже ранній стадії. Тому нам потрібно створити власну особливу програму навчання лікарів первинної ланки як на знаннях інших країн, так і на потребах нашої культури.
Тому ми хотіли дізнатися, чого японці очікують від лікарів первинної ланки. (Японською мовою лікаря, до якого людина звертається для більшості своїх медичних потреб, можна назвати kakaritsuke-i. Це термін, який ми використовуємо японською мовою, і тут ми перекладаємо його як «лікар первинної медичної допомоги».) Згідно з результатами дослідження опитування, проведене в 1993 році, японці цінували легкий доступ до медичної допомоги, технічну компетентність і навички спілкування.7 Ці три категорії не були запропоновані учасниками цього дослідження, а також дослідники не вивели їх із відповідей учасників. Швидше, це були предмети, які найчастіше вибирали зі списку, який підготували слідчі. Деталі щодо валідності вмісту не повідомлялися детально, і ми підозрювали, що цих трьох категорій недостатньо. У США первинна медична допомога була визначена Інститутом медицини8, а інструменти для оцінки якості первинної медичної допомоги були розроблені в США та Європі.9–12 Однак, чи можна розумно застосовувати такі визначення та інструменти вимірювання в Японії , а також в інших незахідних культурах, невідомо. Вважаючи, що сприйняття та очікування пацієнтів є важливими, ми використали якісні методи, щоб розробити профіль ідеального лікаря первинної медичної допомоги з точки зору японців.

метод

Інституційне схвалення

Рада директорів Tokyo Health Co-operative розглянула та схвалила плани дослідження.

Час

Вперше ми провели три індивідуальних інтерв’ю в Токіо протягом жовтня та листопада 2000 року. Ми використали результати цих індивідуальних інтерв’ю для планування фокус-групових дискусій, які проводилися в Токіо між листопадом 2000 року та квітнем 2001 року.

вербування

Усім учасникам було понад 20 років. Для індивідуальних інтерв’ю ми залучили одного учасника із числа знайомих друга, одного пацієнта, обраного співробітником клініки, та одну людину, рекомендовану одним із директорів лікарні (який не був лікарем). Учасники перших двох групових інтерв'ю були набрані за зручною вибіркою. Ф

Налаштування

Усі співбесіди проводилися в Токіо, Японія. Вони проходили в кабінеті в університеті, а також у кімнатах для переговорів у поліклініці, лікарні, у залі ради, у дитячому садку та в редакції газети.

Індивідуальні співбесіди

Троє осіб, опитаних окремо, були жінками у віці 66, 45 і 57 років; в одного з них був лікар первинної ланки. Кожне індивідуальне інтерв'ю тривало 30–60 хвилин; два були проведені MO і один MS. Після самопредставлення інтерв’юер пояснив мету дослідження та запитав, чи має інтерв’юйований лікар первинної ланки. (Того, хто це зробив, потім запитали про вік і спеціальність цього лікаря, а також про те, як довго вона його спостерігала.) Тоді інтерв’юер поставив головне запитання: «Чого ви хочете від лікаря первинної ланки?» Після індивідуальних інтерв’ю ми розробили план проведення фокус-групових інтерв’ю.

Групові інтерв'ю

У фокус-групах взяли участь 32 учасники, 12 чоловіків і 20 жінок; їхній середній вік становив 58 років (діапазон 28–89), а 19 (59%) мали лікаря первинної ланки (таблиці 1, 2). Кожен сеанс тривав приблизно 2 години. Щоб допомогти респондентам відповісти на основне запитання (вище), ми додали перед ним запитання «Про якого лікаря ви думаєте, коли чуєте термін «лікар первинної ланки»?» Для останнього запитання п’ятої сесії, ми показали учасникам перелік характеристик ідеального лікаря первинної медичної допомоги, отриманий за результатами нашого перегляду коментарів у попередніх групах, і попросили їх надати ідеї, які можна додати до цього списку. Було додано дуже мало інформації, тому ми не проводили подальших сесій.

Абстрагування категорій із текстів

Кожне інтерв’ю було записане на плівку за згодою учасників, а всі індивідуальні та фокус-групові інтерв’ю були дослівно розшифровані. Ми використали підхід обґрунтованої теорії (тобто «постійний порівняльний» метод визначення категорій13). Зокрема, двоє дослідників (М.О. та М.С.) читали тексти та незалежно один від одного абстрагували характеристики ідеального лікаря первинної ланки. Потім вони обговорили характеристики, згадані в першому індивідуальному інтерв'ю, і класифікували їх на дев'ять попередніх категорій. Ці тимчасові категорії були використані для організації інформації з наступного інтерв'ю. За потреби було додано нові категорії та змінено старі. Після п’ятого групового інтерв’ю з’явилося лише кілька нових категорій, тому ми припинили проведення фокус-груп. На той час ми визначили 49 категорій. Потім ми (четверо авторів) обговорили категорії та зв’язки між ними; ми об’єднали деякі в більші категорії, поки не досягли консенсусу. Ми також надіслали кожному з 32 учасників копію списку категорій і кілька ілюстративних цитат, а також аркуш, на якому ми запитали їхню думку щодо результатів. Двоє відповіли, а з одним із інших МО опитав. Вони вказали, що список категорій дійсний.

Результати

Наприкінці перегляду коментарів учасників ми розділили характеристики ідеального лікаря первинної медичної допомоги на чотири великі категорії: фізична доступність, медична компетентність, психологічна доступність та знайомство з пацієнтом (табл. 3).

Фізична доступність

Люди хотіли мати фізично доступних лікарів; легкий доступ до догляду важливий. В ідеалі лікар первинної медичної допомоги має перебувати біля дому пацієнта, робочі години повинні відповідати розкладу пацієнтів, а час очікування має бути коротким.

«Ми йдемо до кабінету лікаря А, тому що він недалеко. Ми також ходимо в кабінет лікаря Б, тому що він не зайнятий.» (57 років)

Деякі учасники, зокрема матері маленьких дітей, сказали, що вони цінують лікарів, які виїжджають додому, і які доступні для консультації по телефону та в неробочий час.

«Він приходив до нас додому щоразу, коли ми телефонували… нам пощастило. Коли мої діти були зовсім маленькими, я могла попросити нашого лікаря оглянути їх у будь-який час, навіть коли ми заходили в кабінет через чорний хід». (49-річна жінка)

Медична компетентність

Учасники сказали нам, що хочуть, щоб лікарі первинної ланки були компетентними медичними професіоналами. Лікар повинен вміти вміло діагностувати та лікувати їхній стан; підтримувати актуальність; вміти керувати більшістю медичних проблем; мати добре обладнаний офіс з працездатним персоналом; при необхідності зробити екстрену допомогу; а також консультувати та консультувати пацієнтів щодо незначних проблем, здоров’я сім’ї, зміцнення здоров’я та способу життя. Деякі учасники хотіли підтвердити свою компетентність, наприклад, гарну репутацію або якусь офіційну форму сертифікації.

«Мені потрібен лікар, який має широкий спектр знань і клінічний досвід майже з кожним захворюванням і може дати нам правильну пораду; на відміну від багатьох спеціалістів в університетських лікарнях, які, як правило, мають глибокі, але вузькі знання та досвід лише у своїй спеціальності». (75-річний чоловік)

Однак учасники не очікували, що всі їхні медичні проблеми будуть повністю вирішені їхнім лікарем первинної медичної допомоги. Вони хотіли, щоб їх направляли до інших у міру необхідності, але вони хотіли безперервності медичної інформації між установами.

«Я хочу, щоб мій місцевий лікар направив мене до іншої лікарні, якщо моя хвороба серйозна. Після того, як я повернуся з лікарні, я сподіваюся, що лікар зможе отримати мою картку з лікарні та продовжить піклуватися про мене». (38-річний чоловік)

Психологічна доступність

Пацієнти часто напружені, і багато хто соромиться відкрито говорити з лікарями. Учасники цього дослідження не хотіли відчувати себе відокремленими від свого лікаря цим психологічним бар’єром.
Психологічно доступний лікар - це той, хто добре спілкується з пацієнтами, ставиться до них доброзичливо і чуйно. Учасники хотіли, щоб їхній лікар первинної ланки вислухав їхні пояснення, зрозумів їхні очікування та поважав їхню думку. Вони також хотіли, щоб їхній лікар первинної медичної допомоги пояснив медичні умови та лікування.

«Мій ідеальний лікар був би добрим і легким у спілкуванні про всілякі речі. Наприклад, коли я говорю про незначну проблему зі шкірою на руці, лікар може сказати: «Не хвилюйтеся. Все гаразд» (38-річна жінка)

«У мене був випадок раптової втрати слуху, тож я звернувся до університетської лікарні, але коли я запитав, що стало причиною, вони сказали лише «ми не знаємо», і я просто відпочивав протягом місяця. Напевно, лікар первинної ланки, який працює у власній приватній клініці, сприйняв би мене серйозно». (60-річна жінка)

«Мені потрібен лікар, який дасть мені задовільне пояснення, і зробить це без поблажливості чи припущення, що мої ідеї є необізнаними». (38-річний чоловік)

Деякі учасники, особливо молоді жінки, згадали стать лікаря як важливий фактор.

«Коли я була підлітком, я соромилася того, що мене оглядає лікар-чоловік. Тож я шукала в телефонній книзі жінку-лікаря». (40-річна жінка)

У цій категорії були включені бажання учасників щодо лікарів із сильним почуттям відповідальності за їхню допомогу. Вони хотіли отримати лікаря первинної ланки, якому можна було б довіряти.

«Коли я був дитиною і мав високу температуру, наш лікар швидко приходив до нас додому в неробочий час. Якщо лікар доглядає за мною з такою добротою, спеціальність лікаря для мене не матиме значення. Я б довірив йому, тому що бути теплим і турботливим важливіше, ніж спеціальність лікаря». (36-річний чоловік)

Психологічна доступність також відображається в тому, що люди відчувають, що вони близькі до лікаря, майже як до члена сім’ї.

«Коли я просто спілкуюся з лікарем або розмовляю про сімейні справи, а не про медичні проблеми, я відчуваю, що ми близькі» (63-річний чоловік). «Коли лікар помер, я відчував, ніби втратив когось близький мені як член моєї родини» (78-річна жінка)

Знайомство з пацієнтом

Учасники зазначили, що лікарям важливо добре знати своїх пацієнтів.

«Лікар моєї дочки дуже добре розуміє її алергічний риніт. Він радить мені давати їй ліки двічі на день, зазвичай вранці та ввечері, і давати тричі на день, коли погіршується. Я хочу відвести її до лікаря, який розуміє всі деталі її ситуації». (38-річна жінка)

Учасники хотіли, щоб їхній лікар первинної медичної допомоги розумів не лише їхній медичний стан, але й їхній сімейний та соціальний контекст. Вони хотіли мати постійні стосунки зі своїм лікарем. Вони побачили цінність у тому, що лікар і персонал клініки працюють в одній клініці протягом тривалого часу, а також у безперервності інформації між лікарями та персоналом клініки.

«Завдяки довгим стосункам я почала довіряти своєму лікарю. Я хочу, щоб мій лікар знав про моє життя та мої стосунки з членами моєї родини та сусідами». (75-річний чоловік)

Одна жінка проілюструвала це метафорою:

«Коли новий лікар змінив мого попереднього лікаря, я відчула, ніби сходи, які ми збудували, щойно завалилися, і мені довелося почати будувати їх заново з новим лікарем». (70-річна жінка)

Можна очікувати, що відносна важливість чотирьох категорій вище буде змінюватись залежно від стану здоров’я та особистих уподобань кожного пацієнта. Можливо, через те, що японська система охорони здоров’я дозволяє людям мати багато лікарів первинної медичної допомоги, учасники, здавалося, ретельно вибирали свого лікаря. Здавалося, що їхні рішення залежали від досвіду роботи з кожним лікарем і від їхнього сприйняття сильних і слабких сторін кожного лікаря. Одна учасниця, наприклад, здавалося, що зважила фізичну доступність зі своїми власними судженнями про компетентність лікаря та її медичні потреби:

«У мене є педіатр лікарні, який є лікарем первинної медичної допомоги для моєї дитини, тому що в лікарні є відділення невідкладної допомоги, яке працює вночі. Крім того, у мене є ще один лікар первинної медичної допомоги, який спеціалізується на хірургії, до якого я йду, оскільки його клініка ніколи не зайнята. Я відвідую його, коли моя дитина трохи захворіє, як застуда взимку… Коли моїй дитині після лікування у лікаря в лікарні не стало добре, нам нарешті довелося кілька разів їхати без направлення до Національної дитячої лікарні. .' (37-річна жінка)

Обговорення

Ми усвідомлюємо, що деякі учасники могли перебувати під впливом групи та тиску однолітків. Вони могли вагатися, щоб розкрити або обговорити думки про медицину первинної медичної допомоги, які ґрунтувалися на неприємному, приватному чи делікатному досвіді. На них також могло вплинути знання про те, що дослідники були лікарями. Наприклад, це знання могло змусити їх вагатися висловлювати негативні думки про лікарів первинної ланки. Також можна припустити, що абстрагування категорій із текстів могло бути упередженим, оскільки це було зроблено лікарями. Більше індивідуальних інтерв’ю та залучення немедиків до збору та обробки текстів може бути корисним.
Ми також не можемо бути повністю впевнені щодо репрезентативності учасників, оскільки деякі з них були набрані за зручністю (як і в багатьох інших якісних дослідженнях). Наприклад, учасники могли бути надзвичайно стурбовані своїм здоров’ям, і тому вони могли мати особливо тверду думку про лікарів первинної медичної допомоги. Також зазначимо, що всі учасники проживали в районі Токіо. Дослідження людей в інших районах Японії можуть виявити інші проблеми. Наприклад, люди, які живуть у сільській місцевості, можуть мати занепокоєння, пов’язані безпосередньо з депопуляцією сільської місцевості за останні роки. Тим не менш, ми вважаємо, що ці результати можна узагальнити для більшої частини населення Японії.
Учасники цього дослідження хотіли, щоб їхні лікарі первинної ланки були фізично доступними, медично компетентними, психологічно доступними та знайомими з ними. Хоча наші роздуми над змістом стенограм чітко привели нас до чотирьох різних категорій, однаково ясно, що ці категорії взаємозалежні, і ця взаємозалежність потребує подальшого вивчення. Наприклад, психологічна доступність може легко призвести до більшого знайомства; і лікарі, які вважаються дуже компетентними з медичної точки зору, можуть таким чином залучити багато пацієнтів і, таким чином, стати більш зайнятими та менш доступними.
Ми порівняли ці результати з результатами попередніх досліджень, проведених у Японії. Результати дослідження 1993 року охоплюють лише три категорії, які ми визначили; попереднє опитування не виявило бажання людей, щоб лікар їх добре знав (табл. 3). Лікарі зазвичай визнають переваги безперервності лікування; тут ми виявили, що безперервність важлива також з точки зору потенційних пацієнтів. Відповідно до цього висновку Sebata et al. зазначив, що люди похилого віку в Японії очікували продовження лікування тим самим доктором

Резюме наслідків для практики

Первинна медична допомога, ймовірно, стане більш важливою в Японії, але мало відомо про погляди японців на ідеального лікаря первинної медичної допомоги.
Це дослідження показало, що японці хочуть, щоб лікарі первинної медичної допомоги були фізично доступними, медично компетентними, психологічно доступними та знайомі з ними. Порівняно з результатами в західних країнах, ці результати свідчать про те, що люди з різним культурним походженням, тим не менш, мають загалом подібні бажання своїх лікарів первинної медичної допомоги, і що ці категорії можуть бути корисними в крос-культурних дослідженнях і гарантувати, що рішення в політиці охорони здоров’я і в медичній практиці включати точки зору пацієнтів.

Подяки

Ми дякуємо Томасу С. Інуї, Джону Адамсу, Джорджу К. Фрімену та Елісон П. Хілл за цінні поради та допомогу в цьому дослідженні, а також Бьотаї Сейрі Кенкюджо за фінансування.